Rezervovat návštěvu

Potřebuji léky

Zájem pacientů převyšuje naše kapacity, proto Vás z důvodu přetížení telefonních linek žádáme o zaslání požadavků přes objednávkový formulář. V nejbližším možném termínu Vás budeme kontaktovat.

Žádost o předepsání léků

Prosím vyplňte všechny údaje označené hvězdičkou, jinak nebude možné Váš požadavek zpracovat.

Vystavení e-receptu nezahrnuje návštěvu u lékaře, není proto možné plně vyhovět všem žádostem. E-recept zasíláme pouze na nezbytně nutnou dobu do další kontroly u lékaře, na kterou je vystavení receptu vázáno. Při zaslání žádosti o recept proto prosím pamatujte na objednání k lékaři s uvedením důvodu předepsání léků. Vyjádření obdržíte nejpozději během 5 pracovních dnů.

Kdo je váš ošetřující lékař? *

Údaje o pacientovi

Celé jméno *

Datum narození *

Rodné číslo *

Zdravotní pojišťovna *

Telefonní číslo *

E-mail *

Důvod žádosti o e-recept

Seznam požadovanýh léků *

Odesláním souhlasím se zpracováním osobních údajů podle vyhlášky GDPR.

Je něco jiného, s čím Vám můžeme pomoci?

Rezervovat návštěvu

Potřebuji léky

Děkujeme, Váš formulář byl odeslán

Žádost o předepsání léků

Údaje o pacientovi

Důvod žádosti o e-recept