Rezervovat návštěvu

Jsem nový pacient

Zájem pacientů převyšuje naše kapacity, proto Vás z důvodu přetížení telefonních linek žádáme o zaslání požadavků přes objednávkový formulář. V nejbližším možném termínu Vás budeme kontaktovat.

Žádost o registraci

Prosím vyplňte všechny údaje označené hvězdičkou, jinak nebude možné Váš požadavek zpracovat.

Ošetřujeme děti od novorozeneckého věku. Je vhodné mít s sebou doporučení od praktického lékaře, nebo odborníka.

Jaký lékař Vám může pomoci?

Alergolog Pneumolog Infekční lékařství Nutriční terapeut Dermatolog Imunolog

Preferujete lékaře, nebo máte doporučení?

Údaje o pacientovi

Celé jméno *

Datum narození *

Rodné číslo *

Zdravotní pojišťovna *

Telefonní číslo *

E-mail *

Bydliště

Ulice a číslo popisné *

Město *

PSČ *

Odesláním souhlasím se zpracováním osobních údajů podle vyhlášky GDPR.

Je něco jiného, s čím Vám můžeme pomoci?

Rezervovat návštěvu

Jsem nový pacient

Děkujeme, Váš formulář byl odeslán

Žádost o registraci

Údaje o pacientovi

Bydliště