Rezervovat návštěvu

Chci se objednat

Zájem pacientů převyšuje naše kapacity, proto Vás z důvodu přetížení telefonních linek žádáme o zaslání požadavků přes objednávkový formulář. V nejbližším možném termínu Vás budeme kontaktovat.

Žádost o objednání k lékaři

Prosím vyplňte všechny údaje označené hvězdičkou, jinak nebude možné Váš požadavek zpracovat.

Kdo je váš ošetřující lékař? *

Přesné datum příští návštěvy Vám zašleme na e-mail a dva dny před návštěvou SMS upomínku.

Údaje o pacientovi

Celé jméno *

Datum narození *

Rodné číslo *

Zdravotní pojišťovna *

Telefonní číslo *

E-mail *

S čím Vám dále můžeme pomoci?

Váš dotaz, nebo vzkaz *

Odesláním souhlasím se zpracováním osobních údajů podle vyhlášky GDPR.

Je něco jiného, s čím Vám můžeme pomoci?

Rezervovat návštěvu

Chci se objednat

Děkujeme, Váš formulář byl odeslán

Žádost o objednání k lékaři

Údaje o pacientovi

S čím Vám dále můžeme pomoci?